CASO CLÍNICO UNIQUINDÍO

MIOMAS INTRAMURALES UTERINOS

ESCRITO POR: Madelyn Carolina Albarracin Duarte

Alumna de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

UNA AFECCIÓN SILENCIOSA, PERO AÚN ASI, PELIGROSA.

Cada vez aparecen nuevas técnicas para erradicar estas masas dependiendo de la paciente a tratar.

Los miomas intramurales uterinos son masas anormales de tejido muscular liso, localizados dentro y alrededor del útero, y en ocasiones, del cuello uterino. Éstos afectan una de cada cuatro a cinco mujeres entre los treinta y cincuenta años de edad a nivel mundial; generalmente no requieren un tratamiento específico, sin embargo, al ser causa de hemorragias uterinas disfuncionales y dolor en el abdomen inferior, el procedimiento más efectivo y seguro es la histerectomía total. Tal fue el caso de Patricia Montoya, una mujer de 39 años nacida y residente en Manizales, Colombia, ama de casa, casada y con dos hijos, quien en el mes de marzo del 2010 fue intervenida quirúrgicamente y no presentó complicaciones posteriores. Actualmente la paciente vive y se encuentra en buen estado de salud; no toma ningún medicamento, aunque luego de la cirugía le fueron recetados analgésicos como ibuprofeno en grageas de 400mg cada 8 horas y buscapina en grageas de 10mg y cefalexina (antibiótico) en cápsulas de 500mg cada 6 horas.

 

La paciente es Patricia Montoya de 39 años de edad. Nació en la ciudad de Manizales, Colombia, y actualmente reside allá mismo. Ama de casa, casada y tiene dos hijos. No presenta antecedentes de abortos. Físicamente es una mujer que sufre de un leve sobrepeso por la mala alimentación que ha tenido luego de su segundo parto, por lo que ha estado cuidando sus ingestas luego de la cirugía. No tiene ningún problema aparente de marcha, traumas ni nada por el estilo. Entre sus antecedentes personales se tiene que en su niñez sufrió de asma. Ha sido hospitalizada tres veces contando la de la cirugía presente, las anteriores fueron por los nacimientos de sus criaturas. No fuma ni toma. A pesar de que no realiza actividades físicas que ejerciten su cuerpo, es amante de pasear y caminar grandes distancias.*

Ella tuvo un cuadro clínico de un año de evolución aproximadamente, caraterizado por un dolor pélvico difuso en el hemiabdomen inferior, específicamente en el hipogastrio; sin agravantes, atenuantes, ni exacerbantes; no presentaba irradiación y fue calificado con un 3 en una escala de 1 a 5. No presenta sensación de plenitud,  de gases abdominales ni reglas dolorosas. Concomitante a esto se presentaron hemorragias uterinas disfuncionales por lo que acudió al Dr. David Marciales, ginecólogo perteneciente al cuerpo de salud del Hospital de Caldas de la ciudad de Manizales, Colombia, quien, en primera medida le solicitó una serie de exámenes paraclínicos destacando así en un cuadro hemático una hemoglobina de 11 g/dL, siendo el valor promedio de 12 a 15 g/dL aproximadamente. Además, le hicieron un examen de glicemia el cual salió de 80 g/dL, tomando como referencia 60-100 g/dL. En adición, le fue prescrita una ecografía transvaginal por medio de la cual le descubrieron tres miomas intramurales grandes de un tamaño aproximado de 1cm sin presentar compromiso ovárico, un electrocardiograma con resultados normales y una placa de tórax sin alteración ninguna.

Los miomas intrauterinos son tumores benignos que suelen estar asociados a variaciones hormonales, más que todo con los estrógenos, siendo dependientes de ellos para su crecimiento, denominándose así estrógenodependientes. Sus causas no son muy están muy bien establecidas, así como dice Reija (2007): “Las causas de su aparición y desarrollo no se conocen con exactitud. Normalmente, al inicio se forman pequeños acúmulos prácticamente invisibles que van creciendo lentamente y pueden llegar a ocupar todo el útero”. Continuando con lo anterior, lo normal es que sean numerosos, aunque pueden darse las ocasiones que se forma uno solo.

Respecto a su morfología se tiene que son muy bien circunscritos, firmes, redondos, de un color que varía entre el gris y el blanco, y cuyo tamaño es variable, presentándose desde diminutos nódulos apenas visibles hasta tumores masivos que invaden toda la pelvis, siendo infrecuente la afección de ligamentos uterinos, segmentos uterinos internos o el cuello uterino. Histológicamente se tiene según Robbins (2007): “está compuesto de fascículos espiriformes de células musculares lisas que se asemejan al miometrio no afectado”’. Además se tiene que el tamaño y la forma en las células musculares lisas son uniformes, cuyo núcleo es oval y tiene unas prolongaciones citoplasmáticas bipolares finas y largas. Es muy escaza la mitosis que se pueda observar.

Generalmente no muestran síntomas, aunque se pueden presentar. Esto se puede basar en lo siguiente de Robbins (2007): “Los leiomiomas del útero, aun extensos, pueden ser asintomáticos. Los síntomas más importantes son: hemorragia anormal, polaquiuria, dolor súbito si se produce una interrupción del aporte de sangre y trastorno de la fertilidad”. En las mujeres gestantes aumentan la frecuencia y el riesgo de abortos espontáneos, deformaciones fetales y hemorragias luego del parto.

Se puede decir que su diagnóstico es sencillo, ya que generalmente se requiere de un examen pélvico simple realizado por un ginecólogo calificado. En anexo se tiene lo dicho por Minguez (2009): “Otros métodos que se pueden emplear y se emplean habitualmente en el diagnóstico de estas lesiones son: la ecografía pélvica, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, la histeroscopia o la laparoscopia diagnóstica.”  Luego de éste, se procede a un tratamiento que depende del tamaño y número de los miomas, los síntomas y la edad de la paciente a tratar. Por último, se procede a la administración de medicamentos, los cuales dependen del modo en que fueron tratados los miomas.

 

Casos como éste no son tan raros, como por ejemplo el de Virginia Valderomo, una mujer de 35 años de edad, procedente de Madrid, España. Ella referencia que en el mes de marzo del 2005 le descubrieron dos miomas de alrededor 1 cm de diámetro. Al no presentarse un crecimiento de estos ni compromisos con estructuras adyacentes, su ginecóloga respectiva siendo algo normal en un embarazo, aunque deben llevar un control durante el tiempo de gestación.

Otro caso similar es el de Rosario Arnal, una mujer de 39 años de edad que vive en Madrid, España. En el mes de febrero le detectaron un mioma intrauterino por lo cual su médico le indicó que el mejor camino era la histerectomía total. Sin embargo, ella ha buscado distintas formas de retirarlo sin recurrir a la intervención quirúrgica, por lo que le han sugerido un tratamiento con ultrasonido focalizado, también llamado MRGFUS, el cual es realizado en la clínica “Instituto Cartuja” en Sevilla, España, y consiste en generar calor que con el tiempo reduce el tamaño del mioma hasta desaparecerlo.

Para terminar con los ejemplos, se tiene el de Edna Huacon, mujer procedente Ecuador. A principios del 2007 le detectaron un mioma intrauterino de 5,75 cm, por lo cual su ginecólogo le recomendó que la mejor opción fuera la histerectomía total, donde le extirparían todo el útero y el cuello uterino. Sin embargo, ella no se ha realizado dicho procedimiento por el deseo de quedar embarazada y si éste vendría siendo riesgoso, llevando a un aborto no deseado.

Los miomas uterinos pueden estar presentes en el 20% de la población femenina que se encuentra en su época reproductiva, comprendida entre la menarquía y antes de la menopausia. Lo anterior se debe a la cantidad de hormonas sexuales que se liberan, en especial los estrógenos, los cuales contribuyen al crecimiento de estas masas anormales. Éste es un estimado a nivel mundial, sin embargo, los porcentajes respectivos de cada zona pueden variar dependiendo de la predisposición genética y la cultura. (Ver Tabla No. 1)

 Tabla No. 1. Porcentaje de la población femenina en época reproductiva que puede presentar miomas uterinos

Estas formaciones anómalas, como bien se mencionó anteriormente, son asintomáticas en un principio, ya cuando tiene un gran desarrollo presentan síntomas característicos como las hemorragias disfuncionales. Por ello, cuando se realizan necropsias a mujeres ya fallecidas, se encuentran miomas en un 30%. Los anteriores no son los agentes causantes de esas muertes por su poco crecimiento, pero si son hallazgos que se pueden encontrar en el procedimiento. (Ver Tabla No. 2)

Tabla No. 2. Porcentaje de hallazgos de miomas uterinos en necropsias

El procedimiento más recomendado y eficiente para erradicar los miomas es la histerectomía ya que, además de extirpar la matriz uterina, también se incluye el cuello uterino. La mujer no podrá ser madre luego de la intervención quirúrgica, por lo que siempre lo piensan en un largo periodo de tiempo, conllevando a la posibilidad que este tumor benigno pueda pasar a maligno y así empeorar su estado de salud. Sin embargo, hoy en día existe un alto porcentaje de histerectomías por causa de los miomas, teniendo así un 65%. (Ver Tabla No. 3)

 

Tabla No.3. Mediante la anterior gráfica se da a conocer la incidencia de los miomas en las histerectomías practicadas en el 2009

 

Considero que la paciente optó por la mejor de las decisiones, a pesar de su incapacidad de volver a ser madre, ella ya había decidido no traer más hijos al mundo pues se encuentra muy feliz y satisfecha con sus 2 únicas criaturas. Es muy probable que su origen sea de etiología familiar, por lo que es muy aconsejable que la hija que tiene deba cuidarse y prevenir su aparición. La paciente ya no se encuentra tomando ninguno de los medicamentos que se le habían recetado luego de la cirugía por lo que se puede decir que tuvieron un efecto esperado en ella, ya que éstos no son recomendados en un uso crónico ni prolongado, ya que puede generar efectos adversos. Además, ella mantiene una buena alimentación, lo que es recomendable no sólo al ser un tratamiento no farmacológico muy recomendado, sino que también ayuda a prevenir nuevas apariciones de masas anormales en su organismo.

Los avances en pro de eliminar los miomas son prometedores, ya que hoy en día ya existen distintas técnicas como lo son:

• La histerectomía
• La miomectomía con resectoscopio transhisteroscópica
• La embolización de la arteria uterina
• La miomectomía abdomnial
• El legrado hemostático
• El tratamiento farmacológico con estroprogestágenos, gestágenos, agonistas de la Gu-RH, entre otros
• Procedimientos radiológicos como el radium intracavitario; sin embargo, éstos no son recomendados por llegar a inducir a la malignicidad del tumor o la degeneración del estroma endometrial

Con el aumento progresivo de la población mundial y su concomitante degeneración por la falta de una alimentación saludable, es posible que el número de mujeres con esta patología crezca de manera considerable, por lo que cada día investigadores de distintos países buscan nuevas vías que no sólo sean para extirpar, sino también para prevenir, sin comprometer la salud futura de una paciente e intentar dejar la menor cantidad de traumas físicos en su cuerpo. Asimismo, la mujer tendrá la oportunidad de escoger el procedimiento que quiera seguir según su pensamiento y creencias.

 

* Los demás datos no fueron autorizados por la paciente para su respectiva publicación

ANEXOS

En las siguientes imágenes se pueden observar la forma y ubicación de los miomas (también llamados leiomiomas) a nivel del útero y en la primera imagen se ve la formación de un leiomiosarcoma que es la forma maligna de esta entidad, teniendo el riesgo de hacer metástasis a estrutucturas adyacentes. (Ver Imagen 1 e Imagen 2)

 

Imagen 1

Imagen 2

 

BIBLIOGRAFÍA

• A.D.A.M (American Accreditation HealthCare Commission) (2008). EN: http://www.womenshealthfremont.com/webdocuments/Fibroids-Spanish.pdf (consultado el 20 nov. 2010).
• Equipo médico de Pulsomed (2010). Mioma “fibroma” uterino. EN: http://www.tuotromedico.com/temas/mioma_uterino.htm (consultado el 10 nov. 2010)
• Minguez, Jose (2009). Miomas uterinos. EN: http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/ginecologicas/miomas-uterinos/  (consultado el 9 nov. 2010)
• Ramirez, Juan (2007) Mioma uterino. EN: http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/ginecologia/TEMA%20G-07%20%282004%29.pdf (consultado el 20 nov. 2010)
• Reija, Carmen (2007). Miomas uterinos. EN: http://www.laopinioncoruna.es/secciones/noticia.jsp?pRef=2569_8_142880__Sociedad-Miomas-uterinos (consultado el 9 nov. 2010).
• Robbins, Stanley (2007). Tracto genital femenino. EN: Patología estructural y funcional.. Madrid, España: Edit. El sevier. Ed. 7ª, p 1093.
• Robbins, Stanley (2007). Tracto genital femenino. EN: Patología estructural y funcional. Madrid, España: Edit. El sevier. Ed. 7ª, p 1094.

IMÁGENES

• A.D.A.M (American Accreditation HealthCare Commission) (2008). EN: http://www.womenshealthfremont.com/webdocuments/Fibroids-Spanish.pdf (consultado el 20 nov. 2010).
• Robbins, Stanley (2008) Neoplasias. EN: Patología humana. Madrid, España: Edit. El Sevier. Ed 8ª, p 187.

 

GRÁFICAS Y ESTADÍSTICAS RELACIONADAS A LA HISTERECTOMÍA

EL LEÓN TATO

 Hace algún tiempo existía un león llamado Tato que había quedado huérfano luego de que sus padres fueron asesinados por cazadores furtivos. A sus 10 años decidió irse al Amazonas a rescatar a su hermana perdida, pensando que había sido secuestrada por ellos, sin saber que también fue víctima de dicho acto ilegal.

Fue para él muy difícil llegar  hasta allí porque él vivía en México, un país bastante lejano del cual nunca llegaría a pie, así que le pidió a su amigo Carlomagno que le regalara unos cuantos redbull, pues tenía que salir de dicho país, porque tenía nexos con el narcotráfico procedentes de fallidos tratos de su padre ya fallecido. De repente unos micos ladrones se robaron los redbull, así que Tatico se conformó con acetaminofén + codeína para emprender su viaje. Ya en la frontera entre México y Bélice, entró en una red de tráfico de personas al ser engañado por un perro gigante. Se vendió por casi 3 años por unos cuantos panes con cocacola y durante todo ese tiempo se sintió un pobre más olvidado por Dios.

Una noche llegó un elefante de tres patas de aspecto frívolo, a su lugar de trabajo, quien deseó que le cepillaran su dentadura, pues ya tenía una película de caries y en sus adyacentes unas cuantas leucoplaquias. En el preciso momento en que Tato le iba a cepillar y quitar dicha molestia, llegó un grupo representativo de la  ley, conformado por  una manada de hipopótamos. Sin embargo, esto no distrajo al elefante, y como su dolor era insoportable, decidió sacarse el diente por sus propios medios (el cual ya se encontraba en un estado avanzado de putrefacción). Entonces, un hipopótamo muy hambriento se comió dicho objeto en descomposición y le causó una enfermedad ulcerosa péptica, por lo que consultó a la doctora Cabrera, quien empezó por realizarle una gran historia clínica, por medio de la cual llegó a la conclusión de que esta úlcera era causada no por el diente, sino porque el hipopótamo tenía problemas de alcohol, resultado del estrés que le causaba la profesión. En ese momento, llegaron unas gatas llamadas Las Vagabundas, éstas cogieron al elefante policía, y con él probaron todas y cada una de las habilidades que habían aprendido de sus maestros felinos en la infancia. Finalmente, luego de ocho horas de una hora contienda entre las mininas y el gran mamífero, este último murió.

Con el paso de los días el león se había quedado calvo pues había quedado en la inmunda pobreza y también le había dado VIA (virus de inmunodeficiencia animal). Al ver su estado crítico de salud, decidió irse a morir a la sombra de un árbol. A dicho lugar llegó un pingüino sacerdote enviado por Dios. Este le dijo: “¡Mirá parcero, relajáte y moríte ya!” El león duró unos minutos agonizando y murió; llegó al cielo donde le abrieron las dichosas puertas, recuperó su salud y su pelo, y por fin pudo conseguir la paz y felicidad que siempre anheló.

Fin

HISTERECTOMÍA TOTAL A CAUSA DE MIOMAS INTRAMURALES UTERINOS

Patricia Montota, mujer de 39 años, es una paciente con cuadro clínico de un año de evolución; caracterizado por un dolor pélvico difuso, llevándola a acudir a citas con médicos del Hospital de Caldas de la Ciudad de Manizales, sin resultados satisfactorios. A éste le siguieron una serie de hemorragias uterinas disfuncionales ( y en ocasiones abundantes), por lo que el Dr. David Marciales le solicitó una serie de exámenes paraclínicos donde se destacaban: un cuadro hemático (dando a conocer una hemoglobina en 11, una glicemia de 80, pruebas de coagulación normales), una ecografía transvaginal (por medio de ésta se dieron a conocer 3 miomas intramurales grandes en el útero sin compromiso a nivel ovárico y ninguna otra patología evidente), un electrocardiograma (con resultados normales) y una placa de tórax (normal). Teniendo en cuenta  Como antecedentes de gran importancia se tiene que la paciente tuvo 2 hijos hace más de una década (hoy en día, una mujer de 17 años y un hombre de 13 años), por lo que decidió hacerse una histerectomía total (intervención quirúrgica por medio de la cual se realiza una extirpación del útero y cuello uterino), la cual se procedió en el mes de Marzo sin ninguna complicación (específicamente el día anterior al Domingo de Ramos). Actualmente se encuentra gozando de buena salud, mientras toma hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos), administradas en tabletas por vía oral, con el fin de evitar una menopausia precoz y sus posteriores efectos secundarios; además, carece de todo tipo de hemorragia genital ni dolor inicial que tanto la aquejaba.

Dicha actividad me ha permitido profundizar en los procedimientos pre y post quirúrgicos que mi mamá atravesó mientras me encontraba fuera de la ciudad (ya que realizaba mi primer semestre de medicina); gracias a un control temprano y oportuno, no tuvo mayores complicaciones; sin embargo, este caso clínico es un motivo de investigación autónoma basado en los síntomas inicialmente dados a conocer por la paciente y posterior tratamiento en el cual aún se encuentra.